Terapi TB-HIV

Obat-obatan lini pertama, rifampisin (R) – Isoniazid (H) – Etambutol
(E) – dan pyrazinamid (Z), adalah obat-obat yang potensial untuk
menangani kasus-kasus infeksi MTB. Obat-obatan lini kedua mungkin juga
bisa dipikirkan untuk digunakan, seperti streptomisin – amikasin –
capreomisin – prothionamid – moxifloxacin – lovofloxacin – sikloserin –
dan linezolid. Streptomisin tidak tersedia dalam bentuk oral sehingga
harus diberikan secara intra vena atau intra muskuler, dan harus
digunakan apabila terdapat kegagalan terapi pada lini obat-obatan lini
pertama, misalnya jika ada masalah resistensi, alergi atau toksisitas.



Pada kasus-kasus yang tanpa komplikasi, TB paru baik pada HIV sero
negatif atau sero positif, dapat diterapi dengan baik dengan
menggunakan standard terapi selama 6 bulan. Untuk menghindari
perkembangan resistensi obat, TB aktif harus selalu diobati dalam fase
insial selama 2 bulan dengan kombinasi obat RHEZ. Diikuti dengan fase
lanjutan 4 bulan dengan R dan H.

Rawat inap pasien di rumah sakit diindikasikan untuk menghindari
penyebaran bakteri kepada orang lain sampai fase periode penularan
berhasil diatasi (biasanya selama 2 minggu terapi – umbrella period).
Selama masih ada BTA di dalam sputum, idealnya pasien harus tetap di
rawat di rumah sakit (namun agak sulit diterapkan di negeri kita
mengingat banyaknya infeksi yang terjadi pada populasi). Durasi fase
periode penularan pada pasien dengan TB paru bergantung pada jumlah
lesi dan kavitas pada paru. Sputum sebaiknya diperiksa secara berkala
(seminggu sekali pada fase inisial) dan dievaluasi dengan tes kultur
sampai akhir pengobatan.

Kegagalan pengobatan terjadi jika ada resistensi obat, kepatuhan
yang rendah atau durasi pengobatan yang terlalu singkat. Jika sputum
masih positif setelah fase inisial atau pada kasus-kasus pengobatan
fase inisial menggunakan rejimen yang berbeda dari yang
direkomendasikan, durasi pengobatan sebaiknya diperpanjang sampai 9
bulan atau lebih lama lagi. Pengobatan akan memerlukan waktu lebih lama
(fase lanjutan mungkin 7 bulan). Meskipun fase inisial berhasil, namun
angka kejadian rekuren TB paru pada pasien seropositif HIV lebih sering
terjadi jika dibandingkan dengan pasien seronegatif.




Efek samping obat


Efek samping ayng sering timbul ada pada tabel di bawah ini :

Obat TB	Dosis harian	Efek samping	ket
Rifampin	10 mg/kgBB	hepatotoksik	monitor LFT
	> 50 kg = 600 mg	alergi	SGOT/PT
	< 50 kg = 450 mg	demam
		gangguan GIT
		anoreksi
		vomitus
		nausea
		perubahan warna urin
		trombositopenia
Isoniazod (INH)	5 mg/kgBB	hepatotoksik	hindari pada pasien dg gangguan hati
	maksimal 300 mg	periperal neuropathy	hindari minum alkohol
	tambahkan vit B6	psikosis	monitor LFT
		kejang	SGOT/PT
Etambutol	40-55 kg = 800 mg/hari	neuritis optikus	periksa fungsi penglihatan
	56-75 kg = 1200 mg/hari	hiperuricemia	periksa test buta warna
	76-90 kg = 1600 mg/hari		hindari pada pasien dengan gangguan n. opticus
Pyrazinamid	30 mg/kgBB	athralgia	pikirkan pemberian allopurinol
	maksimal 2 gram	hyperuricemia	monitor LFT
		hepatotoksik	SGOT/PT

Jika terdapat toksisitas pada salah satu obat, harus dihentikan dan
obat harus di restart lagi. Jika pada hari ketiga tidak terdapat
gangguan efek samping lagi, maka obat bisa diteruskan dan dilanjutkan
sebagai moda terapi.

Obat	Hari 1 (mg)	Hari 2 (mg)	Hari 3 (mg)
INH	50	300	5 mg/kgBB/hari, maks 300 mg
Rifampisin	75	300	10 mg/kgBB/hari, maks 600 mg
Pyrazinamid	250	1000	25 mg/kgBB/hari, maks 2 gr
Etambutol	100	500	25 mg/kgBB/hari, maks 2 gr

ART dan TERAPI TB


Ada beberapa isu yang harus dipikirkan dalam menangani dual infeksi HIV dan TB

1. Reaksi paradoksikal
   Pasien yang sudah mendapat terapi obat ARV, biasanya akan mendapat
   reaksi paradoksikal atau yang lebih dikenal dengan nama IRIS. Pasien
   dengan ART akan lima kali lebih mudah mendapat IRIS dibandingkan dengan
   pasien tanpa ART. Hal ini kemungkinan disebabkan karena eksaserbasi
   akut antigen MTB terhadap respon imun TH1.
   
   
   
   
2. Adherence
   Kepatuhan pengobatan merupakan hal yang sulit karena banyaknya obat
   ART dan obat DOTS yang harus dikonsumsi. Hal ini dipersulit juga dengan
   toksisitas yang overlapping antara obat DOTS dan ART.
   
3. Interaksi obat
   Banyak interaksi farmakologis antara ART dan DOTS
   

• Rifampisin dan PI masing-masing bekerja pada cytochrome P450 3A. Sehingga terapi antara DOTS dan PI harus dihindari.
  
• Meskipun kombinasi 2 NRTI dan 1 NNRTI merupakan kombinasi yang
  optimal, namun mungkin perlu dipikirkan kombinasi 3 NRTI (triple nukes)
  selama terapi TB-HIV. Hal ini untuk menghindari kemungkinan
  hepatotoksisitas.
  

1. Prioritas
   Karena dual infeksi ini sama-sama mempunyai kriteria kronis yang
   penting perlu dipikirkan untuk memulai terapi pada kasus mana terlebih
   dahulu.
   

• Pada kasus imunosupresi yang berat (CD4 < 100), mungkin perlu
  dipikirkan untuk memulai terapi TB terlebih dahulu kemudian kita bisa
  memulai terapi ART minimal 2 minggu setelah terapi DOTS. Pasien haris
  dimonitor secara ketat untuk mengantisipasi terjadinya IRIS.
  
  
• Pada kasus CD4 antara 100-200, DOTS bisa dimulai terlebih dahulu
  dan ART bisa mengikuti setelah 2 bulan kemudian. Pada saat ini rejimen
  DOTS sudah menjadi lebih ringan dibandingkan fase inisial.
  
• Pada kasus CD4 lebih dari 200, terapi ART bisa dimulai setelah DOTS selesai, setelah 6 atau 9 bulan kemudian.